糖尿病と向き合うなかで、「このまま続くと、目や腎臓、神経に影響が出るのかな」と気になっている方もいるかもしれません。
糖尿病では、血糖値が高い状態が長く続くと、全身の細い血管や神経に負担がかかり、合併症につながることがあります。
この記事では、糖尿病の三大合併症（糖尿病網膜症・糖尿病性腎症・糖尿病性神経障害）の特徴や予防について解説します。
糖尿病の三大合併症とは
糖尿病の三大合併症とは、糖尿病による高血糖の状態が長く続くことで起こる代表的な合併症の総称です。糖尿病網膜症、糖尿病性腎症、糖尿病性神経障害の3つを指します。
これらはいずれも、全身の細い血管（細小血管）に障害が生じることで発症するため、細小血管症ともいわれています。
糖尿病網膜症とは
糖尿病網膜症は、目の奥にある網膜の血管が、高血糖の状態が続くことで傷ついて発症します。網膜は光を感じ取って脳に視覚情報を送る重要な組織で、ここに栄養や酸素を届けている細い血管に障害が起こると、血管が詰まったり、破れたりすることがあります。
初期の段階では自覚症状がほとんどみられませんが、進行すると視力低下や視野欠損が起こります。さらに状態が進むと、日常生活に支障をきたすほどに視力が低下することがあります。糖尿病網膜症は、成人になってからの失明原因の第2位の深刻な疾患です1。
糖尿病性腎症とは
糖尿病性腎症は、腎臓の細い血管が高血糖の状態が続くことで傷ついて発生する病態です。
腎臓は、血液中の老廃物を尿として排出する大切な臓器ですが、糖尿病の影響で腎臓にある糸球体という濾過の仕組みが障害されると、本来は外に出されるはずの老廃物が体内にたまりやすくなります。
糖尿病性腎症は日本では人工透析が必要になる原因として多くを占めていることが知られており2、日常生活に大きな影響を及ぼす合併症の1つです。
初期の段階では自覚症状はほとんどみられませんが、進行するとむくみや息切れなどの症状が現れることがあり、状態によっては人工透析を検討する必要が生じる場合もあります。
糖尿病性神経障害とは
糖尿病性神経障害は、高血糖の状態が続くことで神経に障害が生じる病態です。
その中でも特に多いのが、手足の末梢神経に起こる「多発性神経障害」で、手足の先から症状が現れやすいとされています。
主な症状に、手足のしびれや痛み、感覚の低下などがあります。感覚の低下が続くと、怪我や火傷に気づきにくくなり、足潰瘍や壊疽などの深刻な糖尿病足病変へとつながってしまうことがあります。
また、糖尿病による神経障害は、末梢神経だけでなく自律神経に影響が及ぶこともあります。その場合、便秘や下痢などの消化器症状、排尿のしにくさ、立ち上がったときのふらつきなどがみられることがあります。
糖尿病で三大合併症を発症する方の割合
糖尿病の三大合併症の発症頻度は、糖尿病の罹病期間や血糖コントロールの状態などによって大きく異なります。
糖尿病網膜症は、日本人の2型糖尿病において年3～4%程度の発症率であると報告されています3。2型糖尿病を発症してから5年未満で14%、15～19年で57%に網膜症を合併し、5%は進行した状態の増殖網膜症であるため、発症からの経過が長いほど、網膜症のリスクが高まると考えられます4。
糖尿病性腎症は、糖尿病における具体的な発症率は不明ですが、2021年の透析導入の原因疾患の1位で約40%を占めています5。
糖尿病性神経障害は、三大合併症のなかでは最も早い段階で出現する傾向がありますが、具体的な発症率は不明です。国内では目立った報告はないものの、海外では、糖尿病における神経障害の発症は約17%で、そのうちの半数以上が糖尿病の診断から6年以内の発症だったという報告もあります6。
糖尿病で合併症が生じる仕組み
糖尿病の三大合併症は、いずれも高血糖の状態が長く続くことで生じる、血管と神経の障害が原因です。
血管の障害は、高血糖の状態が長く続くことで起こる、血管の内側の壁（血管内皮）の機能低下によって生じます。血管内皮機能障害があると、炎症および酸化ストレスの亢進、一酸化窒素（NO）産生の低下、細胞老化など、全身の血管が動脈硬化につながる変化が生じます7。
さらに、慢性的な高血糖状態では、終末糖化産物（advanced glycation end-products；AGEs）が活発に生成され、血中およびさまざまな組織に蓄積します。AGEsもまた、炎症や酸化ストレスを介して、血管内皮機能障害を引き起こす要因の一つと考えられています8。
神経の障害は、上記の血管障害に伴う神経組織への酸素や栄養の供給不足や、高血糖の状態で生じたソルビトールなどの代謝産物によって起こります。ソルビトールが増えると、浸透圧ストレスや酸化ストレスが高まり、末梢神経障害を起こしやすくなります9。
糖尿病の三大合併症の経過
糖尿病の三大合併症は、それぞれ段階的に進行していきます。糖尿病の診断がついた時点でこれらの経過を知っておくと、日常生活に支障が生じる前に防ぐことができるかもしれません。ここでは、各合併症がどのように進行していくのか、その経過について解説します。
糖尿病網膜症の経過
糖尿病網膜症は段階的に進行する疾患で、一般的に単純網膜症、前増殖網膜症、増殖網膜症の3つの段階に分類されます10,11。
糖尿病網膜症の進行
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網膜症 |
視力障害 |
変化 |
備考 |
|---|---|---|---|
|
単純網膜症 |
なし |
・網膜の血管の小さい出血（点状出血） ・網膜の血管の膨らみ（毛細血管瘤） |
・黄斑（眼底にある視力の中心）の浮腫があると、見えにくさが出現することもある |
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前増殖網膜症 |
なし |
・眼底の全4エリアに20カ所以上の網膜内出血 ・眼底の2エリア（半分）に数珠状の血管の膨らみ ・網膜内の細い血管の明らかな異常 |
・1年以内に15%が増殖網膜症に移行する ・左記の所見が2つ以上あると1年以内に50%が増殖網膜症に移行する |
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増殖網膜症 |
あり |
・網膜に新生血管がある ・硝子体もしくは網膜前に出血がある |
・出血で見えにくくなるだけでなく、網膜に異常な組織（線維血管増殖組織）ができ、網膜剥離に至る |
（文献10、11を参考に作成）
糖尿病性腎症の経過
日本の2型糖尿病における腎症罹患率は約40%といわれています12。
糖尿病性腎症は、次の表のように1期〜5期に分けられています。腎臓の状態は血糖値と血圧などに左右されるため13、長い時間をかけて変化していくことが多い一方で、進み方には個人差があり、必ずしも決まった年数で進行するわけではありません。
また、1期〜5期まで順に一直線に進行するとは限らないことも特徴です13。
そして、腎症の程度は、アルブミンというタンパク質が尿中に漏れ出す量と推算糸球体濾過量（eGFR）を基準にして分類されます。
アルブミン尿は治療経過で改善することがあり14、腎症の進行を緩やかにできる場合もあります。また、腎機能の低下は糖尿病だけが原因にとどまらず、高血圧などその他の原因による腎症を合併し、アルブミン尿が目立たずにeGFRが低下するケースもあります。
糖尿病性腎症の有無や程度を判断する検査と治療
健康診断で用いられる一般的な尿検査（試験紙法）では、微量アルブミン尿の段階（第1〜2期）では尿蛋白が検出されないこともありますが、アルブミン尿が進行した状態（第3期〜）では、尿蛋白が陽性として確認されやすくなります15。
一方で、尿定量検査を行うと尿中のアルブミン量を知ることができます。糖尿病で医療機関を受診している場合には、血液検査と尿定量検査などを組み合わせ、腎症の有無や程度を判断します。
一部の降圧薬は、微量アルブミン尿のある腎症の進行抑制に有効であるとされています14。糖尿病以外に高血圧などがある場合は、これらの検査結果を考慮して治療内容の検討を行います。
糖尿病性腎症の病期分類
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腎症 |
eGFR （mL/分/1.73m2） |
内容 |
|---|---|---|
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第1期 （正常アルブミン尿期） |
30以上 |
・検査値は正常範囲 ・腎臓の血管に軽微な変化が始まっている段階 |
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第2期 （微量アルブミン尿期） |
・尿定量検査で微量アルブミン（30～299mg/gCr）を検出 ・血糖管理不良の場合、約5～15年で顕性アルブミン尿になることもある12 ・約5年以上の糖尿病、他の糖尿病性合併症（網膜症や神経障害）があることなどが目安12 |
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第3期 （顕性アルブミン尿期） |
・尿定量検査で顕性アルブミン（300mg/gCr以上）を検出もしくは持続性尿蛋白（0.5g/gCr）がみられる ・GFRの低下に伴い、腎イベント（eGFRの半減，透析導入）が増加するため注意が必要13
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第4期 （末期腎不全期） |
30未満 |
・明らかな腎機能低下がみられる ・アルブミン尿の程度に関わらず、eGFR 30未満 ・朝起きた時のまぶたやお風呂に入る時の足のむくみ、運動時の動悸・息切れがみられやすい16 |
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第5期 （腎代替療法期） |
・透析療法中、または腎移植後 |
（文献12、13、16を参考に作成）
糖尿病性神経障害の経過
糖尿病性神経障害は、主に手足の感覚障害で気づき、自律神経障害、運動障害へと進行します17。
手足の感覚障害は手足の指先から左右同じ程度に出現し、主にしびれや痛みなどの感覚障害がみられます17。また、手足の感覚障害を自覚する前に、アキレス腱反射や振動覚の低下・消失がみられる傾向があります17。
自律神経障害では、安静時の頻脈や、起立性低血圧、食後の低血圧、慢性の下痢や便秘、発汗異常、排尿や勃起の障害などが出現します17。
そして、自律神経障害が進行すると、筋力低下や筋萎縮などの明らかに日常生活に支障をおよぼす運動障害が出現します17。
これら以外にも、目や表情の動きに障害が生じることもあります14。
このような経過は、血糖コントロールの不良や糖尿病になってからの期間に大きな影響を受けます14。
三大合併症の治療
糖尿病の三大合併症に対する治療は、病期や症状の程度に応じて適切な方法が選択されます。
早期であれば血糖コントロールを中心とした内科的治療が効果的ですが、進行した場合には網膜症ではレーザー治療や手術などの治療が必要になることもあります。
ここでは、各合併症に対する具体的な治療方法とその効果について解説します。
糖尿病網膜症の治療
糖尿病網膜症は、血糖・血圧・脂質のコントロールを中心とした内科的な介入が発症予防や進行の抑制に有効とされています18。
そのうえで、進行した網膜症の進行阻止に硝子体手術や光凝固術などの眼科的治療が推奨されています18。
近年、増殖糖尿病網膜症に対する血管内皮増殖因子（VEGF）阻害薬の眼内投与も注目されていますが、眼内炎や脳血管障害や心筋梗塞などの発症も懸念され18、慎重に検討されています。主治医とメリット・デメリットを相談した上で行われる治療です。
糖尿病性腎症の治療
糖尿病性腎症は、慢性的な高血糖による腎臓そのものの組織障害や、腎臓の血行異常によって起こります。このため、血糖管理は必須で、他に病期に応じた治療を選択します。
第1期・第2期は、血糖・血圧・脂質異常症などのリスク管理を中心に行います。
近年では、腎症の病期にかかわらず、糖尿病性腎症の進行抑制を目的として使用される薬剤も注目されています。
第3期からは、上記の治療のほか、タンパク質の制限を必要とする食事療法も検討されます。低タンパク質食は、年齢やサルコペニアなどを含む栄養障害に対するリスクを十分に考慮してオーダーメイドに実施します19。
腎機能がさらに低下した場合には、透析導入を検討します。
糖尿病性神経障害の治療
糖尿病性神経障害の治療も、血糖コントロールと生活習慣の改善が基本です。エパルレスタットの内服で進行が抑制されることもあります20。加えて、症状に応じた対症療法が中心となります。
しびれや痛みに対しては、プレガバリンやミロガバリンなどの神経障害性疼痛治療薬が用いられます20。
糖尿病の三大合併症を予防するためにできること
糖尿病の三大合併症を予防するためには、血糖、血圧、脂質の管理とそれに合わせた生活習慣の改善が勧められます。
血糖管理は、HbA1cを7.0%未満に維持することが、三大合併症の発症リスクの予防のために推奨されています21。
糖尿病の食事に関しては、関連記事をご参照ください。
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適度な運動は血糖コントロールの改善だけでなく、血流改善により合併症の予防にも効果的です。週150分以上の中等度の有酸素運動と、週2回以上の筋力トレーニングが推奨されています22。
このほか、禁煙にも取り組みましょう。
定期的な検査による早期発見も重要です。眼底検査は年1回以上18、尿アルブミン定量検査は少なくとも半年に1回23、神経障害のチェックは診察時に受けることが推奨されています。
まとめ
糖尿病の三大合併症は、適切な管理により予防や進行抑制の可能性が広がります。これらの合併症を知り、自分らしい毎日を送ることができるよう、予防につながる行動を心がけましょう。
